天津天海石化设备制造有限公司

“3·26”一般其他伤害事故调查报告

2021年3月26日9时30分左右，位于天津港保税区临港区域海河道4689号的天津中际装备制造有限公司厂区内，天津天海石化设备制造有限公司的外包公司发生一起其他伤害事故，造成一人头部受伤，后经救治无效于4月7日0时5分死亡，直接经济损失约143万元人民币。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经保税区党委、管委会批准，成立了由保税区应急局、滨海新区公安局临港派出所、保税区纪检监察室、保税区人社局、保税区总工会等部门组成的天津天海石化设备制造有限公司“3·26”一般其他伤害事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故单位和责任人员的处理意见和建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

1.齐河县科航机械设备安装有限公司（以下简称科航公司）

该单位成立于2019年3月4日，有限责任公司；注册地址：山东省德州市齐河县仁里集镇仁西村74号；统一社会信用代码：91371425MA3P84ME4T；经营范围：安装、维修：建筑机械设备、环境保护专用设备、金属压力容器、石油化工专用设备；市政道路工程、钢结构工程、防水工程、防腐保温工程施工；水电暖安装；建筑劳务分包。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

2.天津天海石化设备制造有限公司（以下简称天海公司）

该单位成立于2002年8月26日，有限责任公司；注册地址：天津市津南区八里台镇工业园区天华路17号；统一社会信用代码：91120112741371626X；经营范围：石化设备制造；热处理加工；道路货物运输（取得许可证后经营）；石化设备设计；压力容器制造、销售（取得特种设备安全监察部门许可后经营）；石油化工设备技术开发、转让、咨询、服务；压力容器设计、货物及技术的进出口业务等。该单位具有国家市场监督管理总局颁发的中华人民共和国特种设备生产许可证（编号TS2210861-2025），获准从事大型高压容器（A1）制造。

3.天津中际装备制造有限公司（以下简称中际公司）

该单位成立于2011年1月10日，有限责任公司；注册地址：天津滨海新区临港经济区海河道4689号；统一社会信用代码：9112011656613960XY；经营范围：环保、能源、化工、冶金高端装备及其配套设施、特种设备、非标设备、工程机械的设计、研发、制造、安装、维修、及咨询服务；金属结构的设计、研发、制造、安装、维修、检试验及咨询服务；钢材深加工（不含钢铁冶炼）；市政工程；基础打桩；房屋建筑工程；房屋、厂房、设备、场地、设施租赁等。

（二）相互关系情况

1.中际公司与天海公司

中际公司与天海公司于2020年12月1日签订租赁合同（合同编号：TJZJ-SCB-2020-005），将部分厂房、设备租赁给天海公司。双方约定，租赁日期根据中际公司破产情况，天海公司可不定期租赁至中际公司因破产清算需要清场之日为止。合同中约定了各自的安全生产责任。

2.天海公司与科航公司

天海公司与科航公司与2019年6月15日签订工矿产品承揽合同，科航公司按照合同要求开展工程施工。

3.科航公司与唐召华

科航公司与唐召华于2020年11月5日签订劳务用工合同，唐召华按照合同要求开展具体作业。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生的经过

该事故现场无全过程目击者、无视频监控画面，事故调查组根据现场勘查、询问相关人员等形式，分析事故经过如下：

2021年3月26日早上8点左右天海公司召开班前会安排工作，随后科航公司现场负责人李德春安排唐召华、付电权等人做脱异丁烷塔（设备号Kt035）焊缝对接工作。因设备较高，工作需要使用移动脚手架，该脚手架高1.7米。在干完Kt035设备西侧焊缝对接工作后，唐召华、付电权两人准备到设备东侧继续进行作业。9点30分左右，两人将脚手架移动到设备东侧，此时付电权自己回到设备西侧拿工具，再返回东侧时发现唐召华已从脚手架上摔倒在地，头部受伤流血。

（二）应急处置情况

事故发生后，付电权立即呼救，天海公司相关人员赶到现场，并拨打120，安排车辆将唐召华送往泰达医院救治。随后天海公司朱宝林向公司总经理张宝海汇报情况，张宝海要求全力协助救治，并立即赶往医院。2021年3月26日14时01分天海公司电话向保税区应急局报告事故，存在迟报行为，保税区应急局立即赶赴现场进行调查处置并于当日14时57分将具体情况报告新区应急局。

2021年4月7日0时5分唐召华经救治无效死亡，4月10日科航公司与死者家属达成了善后赔偿协议，支付家属赔偿金130万元，赔偿和抚恤等善后工作及时顺利完成,未对社会稳定造成影响。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

该起事故造成1人死亡。死者：唐**，男，54岁，身份证号码：370883********17，户籍：山东省邹城市香城镇唐邱村165号。

（二）直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）的有关规定，核定该事故造成的直接经济损失约143万元人民币。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

唐召华安全意识不强，在使用移动脚手架进行Kt035设备焊缝对接作业时未采取必要的安全防护措施，不慎从1.7米高脚手架摔落导致头部受伤，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.科航公司实施本单位安全生产教育和培训不到位；督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患不到位。

2.天海公司对承包单位的教育培训不到位；安全生产工作统一协调、管理及安全检查不到位。

（三）事故性质

经调查认定，天津天海石化设备制造有限公司“3?26”一般其他伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）事故责任单位的责任认定及处理建议

1.科航公司对从业人员安全教育培训未有效落实；事故隐患排查治理工作不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条之规定，对事故发生负有主要责任。建议保税区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项之规定，对其处以30万元人民币的罚款。

2.天海公司对承包单位的教育培训不到位；安全生产工作统一协调、管理及安全检查不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第四十六条第二款之规定，对事故发生负有责任。建议保税区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项之规定，对其处以20万元人民币的罚款。

（二）事故责任人员的责任认定及处理建议

1.唐召华，安全意识不强，作业时未采取必要的安全防护措施，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。

2.李德春，科航公司法人，主要负责人，实施本单位安全生产教育和培训不到位；督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）、（五）项之规定，对事故的发生负有责任。建议保税区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其处以上一年年收入百分之三十（即1.38万元）的罚款。

3.张宝海，天海公司法人，主要负责人，实施本单位安全生产教育和培训不到位；督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患不到位；未及时向负有安全生产监督管理职责的有关部门上报事故情况。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）、（五）、（七）项和《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条之规定，对事故发生负有领导责任，对事故迟报负有主要责任。建议保税区应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项之规定，对其处以上一年年收入百分之四十（即2.4万元）的罚款。

六、事故防范和整改措施

科航公司、天海公司要牢固树立安全生产发展理念和红线意识，严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，吸取事故教训，举一反三，全面落实企业安全生产主体责任，认真做好各项安全生产工作。

（一）科航公司

1.建立健全教育培训机制。建立安全生产教育和培训档案，对从业人员进行整体性、系统性的教育培训，使从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

2.牢固树立“隐患就是事故、事故就要处理”的理念，建立隐患排查治理台账，发动全员参与隐患排查治理，采取技术措施、管理措施，及时消除事故隐患。

（二）天海公司

1.加强相关方管理。生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位时应明确各自的安全生产管理职责，对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

2.推进本质安全建设。要对本单位安全生产工作开展全面的梳理排查和治理，要针对特殊作业及风险较高作业环节进行深入的风险分析，切实落实好风险管控措施，采取技术、管理措施，消除事故隐患，提升整体安全水平。

3.加强安全教育培训工作。落实三级安全教育，保证从业人员具备必要的安全生产知识，保证外来人员了解工厂的风险，熟悉工厂的规章制度。将劳务人员纳入本单位从业人员统一管理，对劳务人员进行整体性、系统性的岗位安全操规程和安全操作技能教育培训。