特种设备事故调查报告

天津港保税区“1.18”

一般叉车碰撞事故调查报告

天津港保税区“1.18”一般叉车碰撞事故调查组

 2021年3月2日

目录

一、事故基本情况............................................................................ 1

二、事故发生单位及设备概况........................................................ 2

三、事故发生经过及应急救援情况................................................ 4

四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况............................ 5

五、事故发生原因及性质................................................................ 6

六、责任认定及处理建议................................................................ 9

七、预防措施与整改建议.............................................................. 11

八、有关证据材料.......................................................................... 13

九、调查组成员签字...................................................................... 14

一、事故基本情况

二、事故发生单位及设备概况

（一）事故单位名称：

1.天津市塘沽国际集装箱运输场有限公司（以下简称塘沽集装箱公司）。该公司初始成立于1999年5月5日，统一社会信用代码是91120116803608714R，注册地址为天津自贸试验区（天津港保税区）京门大道288号，法定代表人孔祥云（身份证号：120107196301******），经营范围是普通货运、货物专用运输；危险货物运输；装卸搬运；货运代理；仓储集装箱中转服务等。

2.天津秀峰集运物流有限公司（以下简称秀峰集运公司）。该公司初始成立于2009年4月17日，统一社会信用代码是911201106877069220，注册地址为天津市东丽区开发一经路隆达公寓3#-1-104-105号，法定代表人朱秀峰（身份证号：120110197004******），经营范围是普通货运、货物专用运输；大型物件运输；国际货运代理；打包服务；仓储；货物或技术进出口等。

塘沽集装箱公司从事仓储物流方面的业务经营，经营地点在京门大道288号。秀峰集运公司主要从事道路运输方面的业务，部分货物在塘沽集装箱公司经营的或场内中转、存放。双方在经营上存在长期合作关系。

3.经营及安全管理情况

（1）塘沽集装箱公司

塘沽集装箱公司设立了安全管理部门，配备了专职安全管理人员，制定了安全生产管理制度，有安全培训记录和公司安全隐患排查整改报告。叉车岗位的作业人员持有效证件上岗作业。

（2）秀峰集运公司

秀峰集运公司制定了安全生产管理制度，对进入货场作业岗位未进行安全风险识别、未见安全培训记录和公司安全隐患排查整改报告等信息。

4.事故直接人员：

（1）陈长怀，男，42岁（120109197904******），塘沽集装箱公司员工，机装队叉车司机。事发当日在公司货场内操作叉车搬运货物时，在装卸区的通道路口处将秀峰集运公司员工李学喜撞倒。

（2）李学喜，男，38岁（120221198307******），秀峰集运公司员工，办公室主管。事发当日在进入货场查找货物集装箱过程中，在塘沽集装箱公司货场内装卸区的通道路口处，被陈长怀操作的叉车撞倒。

（二）设备情况

设备名称：叉车

设备型号： CPCD

产权单位：天津市塘沽国际集装箱运输场有限公司

使用地点：天津自贸试验区（天津港保税区）京门大道288号

设备制造单位： 安徽合力股份有限公司

出厂日期： 2018-06-29

出厂编号： 011601T7200

主要技术参数：

最大起升重量，16000Kg

最大起升高度，4000mm 。

三、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2021年1月18日15时18分左右，天津市塘沽国际集装箱运输场有限公司员工陈长怀在公司厂院内部操作叉车叉运货物通过装卸区通道路口时，将路口处停留的天津秀峰集运物流有限公司员工李学喜撞到后碾压，致李学喜左小腿毁损伤、右踝骨骨折。

（二）事故救援情况

事故发生后，天津市塘沽国际集装箱运输场有限公司现场管理人员立即拨打110报警并拨打120求救，李学喜送附近天津医院抢救，经手术李学喜左小腿截肢，现已出院。

四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况

该起事故中，天津秀峰集运物流有限公司员工李学喜重伤，现场无设备、货物损坏。目前伤者出院在家康复疗养，暂未进行工伤登记鉴定，故暂不能确定赔偿金数额，急救、手术等费用共发生5万元，事故造成直接经济损失共计5万元（不含罚款）。

伤者名单

五、事故发生原因及性质

（一）调查情况

1.现场检查情况

保税区市场监管局接到滨海新区公安局信息通报后，于2021年1月19日对事故现场进行了勘查。事故现场原貌已被破坏，李学喜被撞倒处的地面残留有血迹，叉车被停放在事发地点西北侧8米处，货物已被运走。

2.调查情况

2.1经天津港保税区管理委员会批准，天津港保税区市场监督管理局组织相关部门成立“天津港保税区‘1.18’一般叉车碰撞事故调查组”。事故调查组依法对事故相关人员进行了调查取证，先后对塘沽集装箱公司的法定代表人孔祥云、安全经理刘健，目击证人王杰石、机装队队长张俊强、叉车作业人员陈长怀、秀峰集运公司法定代表人朱秀峰、伤者李学喜进行了询问调查，对塘沽集装箱公司和秀峰集运公司之间关系、相关资质、安全管理制度、安全教育培训情况及叉车情况和人员的持证情况进行了核查。

2.2塘沽集装箱公司提供的相关材料，该公司设有安全管理机构，公司的安全生产管理制度健全，有安全培训记录和公司安全隐患排查整改报告汇总表。

2.3秀峰集运公司提供的相关材料，该公司设有安全管理人员，公司的安全生产管理制度不健全，未见有安全培训记录和公司安全隐患排查整改报告。

2.4通过查阅监控视频资料和对相关人员的询问调查了解到，塘沽集装箱公司陈长怀操作叉车叉运货物通过路口时，未按规定鸣铃、未注意观察周围环境谨慎操作保证人身安全，违反了塘沽集装箱公司《机装队叉车驾驶员岗位安全职责》第C条规定；秀峰集运公司李学喜在进入货场时，未按规定取得塘沽集装箱公司业务主管部门负责人的同意并进行入场安全教育告知，也未佩戴安全帽穿着带有明显标志的工作服，违反了塘沽集装箱公司《进入场区作业区域管理制度》第4.1和4.2条规定。

3.持证情况

陈常怀按照法定要求取得《特种设备作业人员证》，且在有效期内。

（二）事故原因

经事故调查组调查分析，造成事故的原因有：

1、直接原因：

塘沽集装箱公司员工陈长怀在操作叉车过程中，未按规定鸣铃并对周边环境观察不细致，导致秀峰集运公司员工李学喜被撞倒后重伤，是这起事故的直接原因。

2、间接原因：

秀峰集运公司员工李学喜违反了塘沽集装箱公司《进入场区作业区域管理制度》，未办理入场手续、穿戴劳动保护用品擅自进入货场装卸区；并且停留在通道交叉路口中央低头观看手机，疏于观察周边环境是这起事故的间接原因。

3、主要原因：

陈长怀、李学喜违章作业是事故发生的主要原因。

4、次要原因：

（1）塘沽集装箱公司落实安全管理制度不严格，未能发现并制止陈长怀、李学喜等人的违章作业行为；

（2）秀峰集运公司管理制度不健全，缺少对员工的安全教育；

（三）事故性质

经事故调查组调查、分析、取证，调查组认为，本次事故是特种设备作业人员不安全行为直接造成的人员伤害事故，是一起一般特种设备事故。

六、责任认定及处理建议

根据《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备事故报告和调查处理导则》等有关规定，建议对有关责任单位和责任人员作出如下处理：

（一）事故单位责任认定及处理建议

（1）天津市塘沽国际集装箱运输场有限公司

塘沽集装箱公司落实安全管理制度不严格，未能发现叉车作业人员违章作业、也未能发现并制止外来人员违规进入货场装卸区，对事故负有管理责任。建议保税区市场监管局按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第（一）项的规定，对天津市塘沽国际集装箱运输场有限公司处以十万元的罚款的行政处罚

（2）天津秀峰集运物流有限公司

秀峰集运公司落实安全管理制度不到位，员工安全教育缺失，未能及时制止员工违规进入货场装卸区，对事故负有管理责任。建议保税区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第（三）项，对其处5万元的罚款。

（二）事故责任人员的责任认定及处理建议

（1）陈长怀，天津市塘沽国际集装箱运输场有限公司叉车司机。陈长怀在操作叉车过程中，未按规定鸣铃、且没有对周边环境进行细致观察，违章作业，对事故负有主要责任。建议依照天津市塘沽国际集装箱运输场有限公司相关规范对其进行处理。

（2）李学喜，天津秀峰集运物流有限公司员工。李学喜安全意识薄弱，违反规定擅自进入货场并停留在通道交叉路口中央低头查看手机，对事故负有主要责任。鉴于其已在事故中受伤，免于追究责任。

（3）孔祥云，天津市塘沽国际集装箱运输场有限公司法定代表人、总经理。未能有效落实公司的安全管理制度制止违章作业致使事故发生。保税区市场监管局建议按照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第（一）项的规定，对其处以上一年收入30%罚款的行政处罚。

七、预防措施与整改建议

1、通过对事故的调查，发现天津市塘沽国际集装箱运输场有限公司在安全管理方面存在着漏洞。该公司应该认真汲取事故教训，牢固树立安全发展理念，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，在今后的生产经营活动中，必须严格遵守《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国特种设备安全法》等法律法规和规章的规定，落实企业安全生产主体责任，认真落实各项安全生产管理制度，加强对员工的安全教育培训，及时消除隐患，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的问题，有效防止各类事故的发生。

⑴    采取有力措施进一步完善健全和落实好公司内部的各项安全管理制度、安全操作规程，使规程覆盖到每一个岗位，落实到每一名作业人员，用严格有效的管理制度规范全体人员的行为，消除人的不安全行为和设备的不安全状态。

⑵    要加强对特种设备作业人员的安全教育培训，进一步提高特种设备作业人员的安全意识和安全素质，防止特种设备作业人员在工作中产生麻痹思想，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

⑶    要加强对作业现场的安全管理，强化对外来入场人员的管控，全面检查并消除作业现场的安全隐患问题，加强对作业现场危险源的识别和控制。落实外来人员入场管控制度，要安排专职安全员加强安全巡查，及时发现并消除事故隐患。

⑷    要加强对特种设备的安全管理，建立健全特种设备安全技术档案，加强日常维护保养和定期检查，及时检查作业现场行车路线、照明和声音等环境条件是否符合安全要求，做到理念提级、管理提级、标准提级，不断强化安全意识、弥补安全短板，杜绝安全事故发生。

2、天津秀峰集运物流有限公司

企业从业人员必须掌握本岗位工作所需的安全生产知识，严格执行本单位和货场的安全生产规章制度和安全操作规程，提高安全生产技能，提高警惕，避免类似及其他伤害事故发生。

八、有关证据材料

1.特种设备事故、相关事故信息报送表

2.成立事故调查组请求和批复

3.事故调查组会议纪要

4.现场笔录

5.调查笔录

6.相关证件

7.急救中心出诊病历

8.事故赔偿协议书

9.公司安全管理制度

10.相关法律法规、技术规范

九、调查组成员签字

组  长：保税区市场监督管理局                  

成  员：保税区应急管理局                        

成  员：保税区人力资源和社会保障局              

成  员：保税区工会                              

成  员：保税区纪检监察室                      

成  员：保税区规建局                            

成  员：滨海新区公安局京门大道派出所          

               2021年3月2日