2021年6月14日上午10时30分左右，位于天津港保税区临港区域渤海五十路69号的太重（天津）滨海重型机械有限公司厂区内，发生一起物体打击事故，造成一人死亡，直接经济损失约174.1万元人民币。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经保税区党委、管委会批准，成立了由保税区应急局、滨海新区公安局临港派出所、保税区人社局、保税区总工会等部门组成的太重（天津）滨海重型机械有限公司“6?14”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故单位和责任人员的处理意见和建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

1.天津捷威石化设备安装有限公司（以下简称捷威公司）

该单位成立于2010年08月01日，有限责任公司；注册地址：天津市滨海新区大港街世纪大道以北四化东路西侧；统一社会信用代码：91120116559460913Y；经营范围：石化设备、机电设备、压力管道、压力容器、机械设备安装、制造、销售、检修维修（压力管道及压力容器取得特种设备安全监察部门许可后经营）；化工石油工程、钢结构工程、防腐保温工程、海洋平台工程、市政公用工程施工；劳务服务等。

2.太重（天津）滨海重型机械有限公司（以下简称太重滨海公司）

该单位成立于2008年1月25日，有限责任公司；注册地址：天津市滨海新区临港区渤海五十路69号；统一社会信用代码：911200006714658534；经营范围：港口机械、船舶与海洋工程装备、矿山采掘及输送设备、焦化设备、制管设备、风力发电设备及其零部件、核电设备、隧道机械的设计、制造、安装及销售；码头经营；货物装卸；包装捆扎；制造销售冶金设备、轧钢设备、起重设备、非标设备、加压气化炉、石油化工炼化设备、重整反应器、加氢反应器、压力容器、工矿配件、结构件、锻压设备及成套设备、打桩锤、锚绞机、单板层积材生产线；煤化工设备维修；机电技术服务；机械设备安装、调试、修理、改造（小汽车除外）；建筑安装工程等。

（二）合同情况

太重滨海公司与捷威公司于2020年12月1日签订加工承揽合同（合同编号：WX480003020002-002452），捷威公司承揽DEG塔项目装配、焊接及试压吊运人工等工作。同时双方签订了相关方安全生产管理协议书，明确了各自的安全生产职责。

（三）现场勘验情况

经现场勘验，事故发生于太重滨海公司海工装备分公司厂房内，厂房内DEG塔设备筒体（以下简称筒体）放置于滚轮架上，筒体壁厚25mm，直径7.2m，筒长8m。事故发生位置为筒体西南侧前方约1.5米左右，地面上有一条钢管，直径114mm，长度7.2m，钢管绑有绳索，底端有一个焊点。筒体因自重会压成椭圆形，根据工艺要求，钢管用于筒体内部支撑以保证筒体圆度。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生的经过

2021年6月13下午17时40分左右捷威公司将筒体吊运至滚轮架上，并将滚轮架控制柜配送到现场，因当时太重滨海公司维修班已经下班，当日未将滚轮架控制柜安装调试。6月14日9时10分左右，捷威公司将支撑钢管用行车吊运至筒体西侧，开始进行筒体内部装焊支撑作业。9时48分左右，因其他作业需要，作业人员移开行车，此钢管下端与筒体焊接，上端贴于筒体内壁，未进行焊接，钢管用绳索连接于筒体东侧的工件鞍座上。10时22分左右，太重滨海公司维修人员门晓峰（死者）进入现场，对筒体南侧滚轮架控制柜进行维修，并由捷威公司张益国协助。10时26分左右，控制柜维修完毕。据张益国描述，门晓峰让其去筒体北侧滚轮架总闸处合闸，准备检查运行情况，并且门晓峰让其疏散无关人员。10时27分左右，张益国合上总闸，并将无关人员疏散，项目作业现场只有张益国和门晓峰两人。因滚轮架控制柜电闸及控制盒档位均处于开启状态，在合完总闸后滚轮架带动筒体缓慢运行起来。此时门晓峰首先来到筒体北侧查看滚轮架电机运行情况，查看完毕后，接下来准备查看南侧滚轮架电机运行情况。在由北向南走到筒体南侧查看电机时，筒体内支撑钢管突然掉落，砸中门晓峰。

（二）应急处置情况

事故发生后，张益国立即上前查看情况并大声呼救，周围人员发现后拨打120。10时34分张益国电话报告给太重滨海公司项目经理杨晓玉，杨晓玉立即上报。随后太重滨海公司各级领导陆续到场。11时左右120到场，将门晓峰送至医院抢救，2021年6月14日11时49分门晓峰经抢救无效死亡。

6月24日太重滨海公司与死者家属达成了补偿协议，善后工作顺利完成,未对社会稳定造成影响。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

该起事故造成1人死亡。死者：门*峰，男，35岁，身份证号码：14220219860529****，户籍：山西省原平市。

（二）直接经济损失

事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86）的有关规定，核定该事故造成的直接经济损失（不含事故罚款）约174.1万元人民币。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

捷威公司违反太重滨海公司装配焊接工艺安全操作规程，筒体内支撑管未采取措施固定牢靠，在滚轮架运行过程中钢管突然掉落，砸中门晓峰，是造成事故的直接原因。

（二）间接原因

1.捷威公司

安全生产教育培训不到位，未能教育和督促从业人员严格执行安全操作规程。开展隐患排查治理不到位，未及时发现并制止作业人员违规行为。盲目追求施工进度，在滚轮架未经维修调试完毕的情况下提前开展装焊支撑作业，未能保障维修作业区域的安全条件。安全交底不到位，对于现场状态、存在的风险和防范措施未充分告知维修人员。

2.太重滨海公司

安全生产教育培训不到位，未能教育和督促承包商从业人员严格执行本单位安全操作规程。开展隐患排查治理不到位，未及时发现并制止作业人员违规行为。对捷威公司安全生产工作统一协调、管理不到位。

（三）事故性质

经调查认定，太重（天津）滨海重型机械有限公司“6?14”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）事故责任单位的责任认定及处理建议

1.捷威公司对从业人员安全教育培训不到位；事故隐患排查治理工作不到位；督促从业人员执行相关的规章制度和操作规程不到位；开展安全交底不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条之规定，对事故发生负有主要责任。建议保税区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项之规定，对其处以30万元人民币的罚款。

2.太重滨海公司对从业人员的教育培训不到位；事故隐患排查治理工作不到位；对承包单位安全生产工作统一协调、管理不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十六条第二款之规定，对事故发生负有责任。建议保税区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项之规定，对其处以20万元人民币的罚款。

（二）事故责任人员的责任认定及处理建议

1.张益国，捷威公司项目负责人。教育和督促从业人员按照安全操作规程开展施工作业不到位；对作业现场安全检查不到位，未及时消除事故隐患；申请设备维修时未能保障维修作业区域的安全条件；开展安全交底不到位，对于现场状态、存在的风险和防范措施未进行充分的安全告知，对事故的发生负有直接管理责任。建议保税区应急局按照《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项之规定，给予警告，并对其处9000元人民币的罚款。

2.邹杰，捷威公司法人，主要负责人。实施本单位安全生产教育和培训不到位；督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）、（五）项之规定，对事故的发生负有责任。建议保税区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其处以上一年年收入百分之三十（即1.81万元）的罚款。

3.孙文进，太重滨海公司总经理，主要负责人。实施本单位安全生产教育和培训不到位；督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患不到位。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）、（五）项之规定，对事故发生负有责任。建议保税区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其处以上一年年收入百分之三十（即3.15万元）的罚款。

4.姚长海，太重滨海公司海工装备分公司经理，全面负责分公司工作。组织分公司安全生产教育和培训工作不到位，督促、检查分公司的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患不到位，对事故发生负有责任。建议太重滨海公司按照内部管理规定进行处理。

六、事故防范和整改措施

捷威公司、太重滨海公司要牢固树立安全生产发展理念和红线意识，严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，吸取事故教训，举一反三，全面落实企业安全生产主体责任，认真做好各项安全生产工作。

（一）捷威公司

1.建立健全教育培训机制。建立安全生产教育和培训档案，对从业人员进行整体性、系统性的教育培训，使从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

2.牢固树立“隐患就是事故、事故就要处理”的理念，建立隐患排查治理台账，发动全员参与隐患排查治理，采取技术措施、管理措施，及时消除事故隐患。

3.正确处理安全和生产的关系。合理安排施工作业，严禁盲目赶工期、抢进度。生产作业要严格执行相关的规章制度和操作规程，作业前认真开展风险分析和安全交底，落实安全措施。

（二）太重滨海公司

1.加强相关方管理。对承包单位安全生产工作统一协调、管理，教育和督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度、安全操作规程以及施工现场的安全管理要求。定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

2.完善双控体系建设。要对本单位生产活动开展全面的排查和治理，对每个作业环节进行深入的安全分析，充分辨识风险，采取技术、管理等管控措施，消除事故隐患。

3.构建公司安全文化。加强宣传教育、安全培训、事故学习，不断提高从业人员的安全意识、安全技能水平,形成“我要安全、我会安全”的良好氛围。

                                   太重（天津）滨海重型机械有限公司

                                    “6·14”一般物体打击事故调查组