天津派格汽车零部件有限公司

“5·17”一般起重机械碰撞事故调查报告

2020年5月17日下午15时09分，天津派格汽车零部件有限公司车间内发生一起一般起重机械碰撞事故，造成1人死亡，2人重伤。截至2020年9月7日，直接经济损失约185.3万元人民币。

事故发生后，天津市安委会就该起事故对滨海新区挂牌督办，依据国家和我市的有关规定，滨海新区成立了由新区应急局、市场监管局、公安局和保税区应急局、市场监管局、纪检监察室、科工局、人社局、总工会等保税区管委会相关部门组成的天津派格汽车零部件有限公司“5·17”一般起重机械碰撞事故调查组（以下简称事故调查组），并聘请了安全生产、特种设备等方面专家，参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位及人员、设备概况

（一）事故相关单位情况

1.天津派格汽车零部件有限公司（以下简称派格公司），统一社会信用代码：91120103341001079X，成立于2018年3月6日，企业类型：有限责任公司（外商投资企业法人独资）；注册资本：叁仟万元人民币；法定代表人：罗小春；注册地址：天津自贸试验区（空港经济区）中环南路99号；经营范围：汽车零部件、内外饰品、模具生产制造等。

2.天津力盾工程检测有限公司（以下简称力盾公司）,统一社会信用代码：91120118MA06AD846W，成立于2015年6月24日，企业类型：有限责任公司（自然独资人）；注册资本：伍佰万人民币；法定代表人：肖玉峰；注册地址：天津市河西区太湖路澧水道交口东南侧尚城32-1-306；经营范围：建设工程质量检测；消防技术服务等。取得《消防技术服务机构资质证书》等级：一级；有效期：2018年5月至2021年5月。

3.天津常春汽车技术有限公司（以下简称常春公司）,统一社会信用代码：91120222MA05P6UX5W，成立于2017年3月24日，企业类型：有限责任公司（法人独资），注册资本：贰亿元人民币；法定代表人：苏建刚；注册地址：天津自贸试验区（空港经济区）中环南路99号；经营范围：汽车装饰品、汽车零配件技术开发、设计、制造、加工、销售；自有房屋租赁等。

（二）三个涉事企业及人员之间的关系

1.企业间关系：常春公司将厂院最北侧一独立厂房整体出租给派格公司使用，双方于2020年1月1日签署了《厂房租赁合同》，有效期自2020年1月1日至2020年12月31日，厂房内部的消防设施维护保养工作仍由常春公司负责[1]。

常春公司与力盾公司于2019年11月12日签署了《建筑消防设施维护保养合同》[2]，有效期自2020年1月1日至2020年12月31日，力盾公司负责常春公司所委托建筑消防设施的维护、保养工作。

2.力盾公司与曹某某等人关系：力盾公司雇用曹某某、马某某、张某某、徐某某4人负责此次维修工作，曹某某为现场负责人。

（三）事故现场勘察及事故设备检测情况

事故调查组组织相关专家对事故现场进行了勘察，对事故设备进行了检测。

1.勘察涉事现场，自行式高处作业平台（以下简称作业平台）东西向整体倾倒，作业平台底座位于注塑区800t-1#注塑机与800t-2#注塑机之间。载人平台位于模修区，底座与载人平台间直线距离12米。平台电池破损，电池液大面积泄漏到地面。作业平台支撑杆上有明显碰撞划痕，其位于与载人平台直线距离2米处。载人平台下方模修区地面原有的物品和钢瓶散落布置，地面多处有明显血迹。

图1  事故现场平面示意图

图2  作业平台在注塑区作业时倾倒

图3  作业平台顶部的载人平台倒在模修区上方

事故起重机主梁位于作业平台底座正上方偏西2米左右，吊钩位于注塑区北侧车行通道上方，未吊挂重物。起重机两个小车位于主梁跨中偏北侧。起重机的小车供电拖缆支撑架在自南端起5米处发生凹陷变形。

图4  起重机主梁及小车供电缆支撑架

2.设备检测情况

天津市特种设备监督检验技术研究院对事故起重机进行了性能鉴定分析，并于2020年6月5日签发《电动葫芦桥式起重机性能鉴定分析报告》（津特检2020-0225号），判定该起重机工作运行正常，未发现影响其运行性能和安全的缺陷。

（四）事故设备情况

1.涉事故起重机为桥（门）式起重机，型号：LHE25(25+10)-20.5×10-A5；额定起重量25（25+10）吨，跨度20.5米，监检日期：2018年11月（下次检验日期：2020年11月）。所有权为派格公司，日常管理由A工段负责，定期进行维护保养，主要用于A工段内模具吊装。

2.自行式高处作业平台，型号：CTJZ1414，产品编号0104600137，额定载荷：227kg,最大平台高度：13.8米，最大乘员2人（室内）/1人（室外）。出厂时间为2019年8月16日，附有产品合格证书。作业平台为力盾公司本次维修作业负责人曹某某临时租用的辅助施工工具。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生过程

2020年4月，天津常春汽车技术有限公司人员发现租户天津派格汽车零部件有限公司车间内部分消防摄像头故障，视频无法显示，于是联系天津力盾工程检测有限公司派人进行维修，天津力盾工程检测有限公司指派曹某某等4人负责维修。

2020年5月17日，曹某某等4人计划使用作业平台在派格公司车间对消防摄像头进行故障维修。进入派格车间作业需要经过两处门禁，即常春公司厂院门禁和派格公司生产车间门禁，分别由常春公司保安和派格公司保安负责。

当天上午曹某某来到常春公司厂院门口，电话告知常春公司安全经理张某，张某让常春公司保安耿某将曹某某等带到派格公司车间外，并电话联系派格公司安全员柴某某，希望派格公司允许人员进入车间作业。柴某某不在单位，其电话联系派格公司A工段生产主管王某某去接洽。10时，曹某某等由人员通道进入车间，稍后王某某从车间办公室步行到人员通道，发现曹某某等人已随常春公司保安耿某进入派格公司车间，一部作业平台在厂门口等待进入。王某某向本公司保安示意打开运输通道门，让该车进入，随后回到办公室。

当天上午曹某某等在作业平台上对非事故发生点位的一处消防摄像头进行维修，因发现缺少工具，未能完成维修，决定下午补充工具后再来维修。上午作业期间，常春公司保安耿某全程监护，无派格公司人员现场监护。11时02分，曹某某等先后走出派格车间，驾驶轿车离开，作业平台停放于派格公司车间内。

12时21分，曹某某、马某某、徐某某由员工通道进入派格车间，无他人陪同。14时25分，张某某进入派格车间。14时27分，曹某某等准备转到事故发生点位进行维修，徐某某为方便作业平台进入，将注塑机南侧一个移动货架挪开，并与曹某某一同到拟维修点位查看。14时28分，在曹某某、马某某、徐某某的指挥下，张某某操作作业平台由注塑区南侧通过1500t-1#和1500t-2#注塑机间通道，进入注塑区拟维修点位。

在事故前半小时内，为了寻找最佳的维修角度以及避开可能的障碍物，曹某某等在作业平台上进行了多次试升降。

15时07分08秒，3人承载的作业平台再次起升。15时07分39秒，3人全身升过视频画面，此时3人所站立的平台高度大约与起重机主梁轨道高度相同（距地面11至12米）并继续上升。15时08分13秒，作业平台停止起升，到达预定高度。

15时08分22秒，向西运行中的起重机主梁进入视频画面。此起重机为派格公司员工刘某在地面遥控操作，由车间东侧向西行驶，准备吊取放置在注塑区西侧的注塑模具。刘某在起重机吊钩后方沿车行通道靠近注塑机一侧，步行跟随起重机前进。

15时09分20秒，运行中的起重机与处在静止状态的高处作业平台的支撑杆相撞，导致作业平台整体自东向西倾倒，平台承载的3人均摔落至地面。起重机操作员刘某听到有呼喊声和摔落声，遥控停止起重机运行。

图5  起重机司机行走路线及作业平台点位示意图

（二）事故应急处置情况

事故发生后，车间职工和附近办公室人员迅速赶到现场救援，派格公司A工段生产主管王某某立即拨打120急救电话，并于15时15分上报派格公司总经理赵某某及安全管理员柴某某。派格公司职工辛某、孟某将压在伤者身上的气瓶等重物挪开，进行现场施救。安全管理员柴某某于15时36分赶到事故现场后配合120急救车将3名伤者送往医院，曹某某经武警天津总队医院抢救无效于16时20分宣布死亡，伤者张某某、马某某送天津市第三中心医院接受治疗。

   派格公司已与死者家属达成了善后赔偿协议，支付了家属赔偿金125万元。派格公司同时承担了伤者的治疗费用。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

该起事故造成1人死亡、2人重伤。

目前，两名伤者已出院。

（二）直接经济损失

截至2020年9月7日，事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的有关规定，确认该事故造成的直接经济损失（不含事故罚款）为185.3万元人民币。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

 派格公司起重机作业人员[3]刘某操作起重机过程中与高处作业平台发生碰撞，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.常春公司、派格公司未安排专人对力盾职工高处作业进行旁站式监护[4]。

2.力盾职工未佩戴安全带进行高处作业。

（三）主要原因

1.派格公司没有准确辨识出起重吊装作业可能存在的事故风险。

2.力盾公司未对曹某某、马某某、张某某、徐某某等作业人员进行安全教育培训，未配发安全带。

3.常春公司未对派格公司、力盾公司的安全生产统一协调、管理。

（四）次要原因

1.派格公司对起重机作业人员刘某未单独进行作业现场特种设备操作技能培训。

2.事故发生时，力盾公司曹某某、马某某、张某某共同在作业平台作业，作业平台室内最大允许乘员2人，造成平台超载。

3.王某某作为派格公司A工段负责人，明知当天有外来进厂人员进行高处作业，未组织监督管理，也未向公司安全负责人员报告相关情况，导致对第三方安全管理执行不到位。

（五）事故性质

经调查认定，天津派格汽车零部件有限公司“5·17”一般特种设备事故是一起特种设备责任事故，属于起重机械[5]碰撞[6]事故。

五、责任认定及处理建议

（一）事故责任单位的责任认定及处理建议

1.派格公司未能有效辨识起重机在生产过程中的安全风险，未保证特种设备安全运行，对起重机作业人员未单独进行作业现场特种设备操作技能培训，对事故发生负有责任。其违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条[7]。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第一款第（一）项[8]，建议由保税区市场监管局对其处20万元的罚款。

2.力盾公司未对作从业人员进行安全生产教育和培训，也未给作业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，其违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条[9]、第四十二条[10]，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第（三）项[11]、第九十六条第（四）项[12]，建议由保税区应急管理局对其处10万元的罚款。

3.常春公司在与派格公司、力盾公司签订的安全管理协议或承包、租赁合同中未明确各自的安全生产管理职责，未严格监督力盾公司维修作业，未对派格公司、力盾公司之间存在的交叉作业进行统一协调、管理。其违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款[13]，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款[14]，建议由保税区应急管理局对其处5万元的罚款。

（二）事故责任人员的责任认定及处理建议

1.刘某，派格公司起重机作业人员，违反派格公司《天车操作规程》，操作起重机穿过注塑作业区过程中未观察周围环境[15]、未及时发现高处作业人员，也未对起重机运行轨道前方、下方可能存在的人员进行示警[16]。其行为违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条[17]、《特种设备安全监察条例》第三十九条[18]以及《特种设备使用管理规则》第2.4.4.1条[19]，对事故发生负有直接责任，公安机关已立案侦查。

2.曹某某，力盾公司现场作业负责人，违反《天津市高处作业安全管理规定》第十一条[20]，对事故的发生负有责任。鉴于其在本次事故中已死亡，有管辖权的公安机关已决定不予追究其刑事责任。

3.赵某某，派格公司总经理，主要负责人，未能有效组织实施对特种设备作业人员的安全培训教育和厂内起重吊装作业风险辨识，对事故负有领导责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第一款第（一）项[21]，建议由保税区市场监管局按照其上一年年收入百分之三十的罚款数额，处6万元的罚款。

4.苏某某，常春公司总经理、主要负责人，未能有效组织实施对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款，建议由保税区应急管理局对其处1万元的罚款。

5.王某某，派格公司A工段生产现场负责人，未能有效落实公司安全生产管理制度，对第三方安全管理执行不到位，建议企业根据派格公司《安全生产工作目标责任书》对其处2仟元的罚款。

六、监管部门处理情况

天津港保税区市场监督管理局、应急管理局等单位作为属地行业监督管理部门和安全生产综合监管部门，经调查组调查，建议作如下处理：

天津港保税区市场监督管理局压实企业安全生产主体责任体系不到位，对事故发生负有行业监管责任。天津港保税区应急管理局对区域安全生产水平提升推动不到位，没有有效杜绝事故的发生，对事故发生负有综合监管责任。建议天津港保税区市场监督管理局、天津港保税区应急管理局向天津港保税区管委会作出深刻书面检查。并由天津港保税区管委会对天津港保税区市场监督管理局、天津港保税区应急管理局进行约谈。

七、事故防范和整改措施

安全监管部门、派格公司、常春公司、力盾公司要牢固树立安全生产发展理念和红线意识，严格遵守《中华人民共和国特种设备安全法》、《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，认真做好各项安全生产工作，吸取事故教训，举一反三，全面落实隐患排查治理工作。

（一）派格公司

1.要建立健全特种设备管理制度，进一步开展特种设备危险辨识和风险评估工作，要切实有效地覆盖全部特种设备，有效控制危险因素，降低安全风险。认真执行起重机操作规程，对起重机操作员进行严格管理。

2.加强公司的相关方管理，要把相关方管理制度落实到公司的各个基层单位，不留死角。

3.加强公司的各层级安全检查和现场安全巡视，尤其是加强现场交叉作业的监督，及时制止违章作业。

4.认真落实新员工特种设备安全教育工作，对于新员工要进行系统性的岗位安全操作规程和安全操作教育培训，特别是特种设备管理和作业人员。

（二）力盾公司

1.作为消防设施维保项目承包方，应对作业环节实施有效的安全监督。

2.公司应严格执行项目管理的有关要求，统一招录、管理劳务人员，做好劳务人员的安全教育培训工作，未经教育培训合格不得上岗作业。

3.公司应为劳务人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育劳务人员按照规范佩戴、使用。

（三）常春公司

1.生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，公司应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责;公司对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

2.推进本质安全建设，对公司特殊作业、特种设备等进行充分的风险辨识和隐患排查，采取技术、管理措施，消除事故隐患，提升整体安全水平。

3.落实安全生产主体责任，严格执行安全生产法律法规和各项规章制度，确保从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

4.落实安全生产监管责任，将安全管理是否认真到位作为承包承租、承租单位的准入条件，监督指导承包、承租单位做好安全工作，发现重大问题及时向有关部门上报。

（四）市场监管部门

要严格履行行业监管职责，切实加强特种设备领域安全监管。坚持“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的原则，认真吸取事故教训，严格落实使用单位特种设备安全主体责任。推动特种设备使用单位健全特种设备安全管理规章制度，将特种设备安全管理责任落实到岗位、落实到人员并纳入本单位安全生产责任制，形成人人有责、层层负责的特种设备安全责任体系；推动特种设备使用单位建立特种设备隐患排查制度，持续开展特种设备隐患排查，采取有效措施消除安全隐患，坚决杜绝类似事故的发生。

（五）应急管理部门

要切实承担起对企业安全管理和对特种设备领域综合监管责任，认真吸取事故教训，以专项整治三年行动为契机，与市场监管部门建立监管协作机制，坚持问题导向、目标导向和结果导向，树牢安全发展理念，强化底线思维和红线意识，完善和落实重在“从根本上消除事故隐患”的责任链条、制度成果、管理办法、重点工程和工作机制，深化源头治理、系统治理和综合治理，切实在转变理念、狠抓治本上下功夫，有力推动安全生产专项整治三年行动取得积极成效，严密防范亡人事故和影响较大事故。

[1]《厂房租赁合同》，3.1甲方的修缮：“……甲方应适当且不迟延地履行其在合同项下的修缮和维护的义务……”。

[2]《建筑消防设施维护保养委托合同》（合同编号：CCJS-20191028），2019年11月12日签订，六、工作条件和协作事项（二）乙方的权利和义务：“……在合同有效期内乙方负责被委托建筑消防设施的维护、保养工作……”。

[3]《特种设备安全监察条例》（国务院令第373号）,2003年6月1日起施行，2009年1月修订。其中第三十九条第二款规定“特种设备作业人员在作业中应当严格执行特种设备的操作规程和有关的安全规章制度。”

[4]《天津市高处作业安全管理规定》第十一条规定“每次高处作业前，生产经营单位必须安排专人进行旁站式监护……”。

[5]国家质量监督检验检疫总局《特种设备事故报告和调查处理导则》（TSG 03-2015），2015年11月20日颁布。其中2.1事故定义中规定“……特种设备相关人员的不安全行为造成的特种设备事故，是指与特种设备作业活动相关的行为人违章指挥、违章操作或者操作失误等直接造成人员伤害或者特种设备损坏的事故”。

[6]国家质量监督检验检疫总局《特种设备事故报告和调查处理导则》（TSG 03-2015），2015年11月20日颁布。其中A1事故特征分类A1.10碰撞中描述“因特种设备故障或者失控以及违章操作、操作失误、使用不当时，造成的人、运动物体或者固定物相互之间短暂接触发生力作用的过程，如设备与固定或者运动物体相撞，人撞固定物体、运动物体撞人、人与人互撞等现象”。

[7]《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条：特种设备生产、经营、使用单位及其主要负责人对其生产、经营、使用的特种设备安全负责。特种设备生产、经营、使用单位应当按照国家有关规定配备特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员，并对其进行必要的安全教育和技能培训。

[8]《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第一款第（一）项：发生一般事故，处十万元以上二十万元以下罚款。

[9]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

[10]《中华人民共和国安全生产法》第四十二条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

[11]《中华人民共和国安全生产法》第九十四条：生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款：（三）未按照规定对从业人员、被派遣劳动者、实习学生进行安全生产教育和培训，或者未按照规定如实告知有关的安全生产事项的。

[12]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款：（四）未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品的。

[13]《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款：生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

[14]《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款：生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。

[15]派格公司《天车操作规范》，WI-PD05-18号。3.1.5中规定“在整个搬运过程中，作业人员（或指挥者）应随时观察所吊物件四周情况，保证人员、物件和设备的安全。”。

[16]派格公司《天车操作规范》，其中3天车操作规程内容3.1.7中规定“天车运行时，作业人员要集中精力面对天车运行方向，注意防止摔倒，并按规定对下列情况予以示警：1）开动天车运行时；2）起升、降落重物时；3）视线不清楚时；4、接近人员时。”

[17]《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条：......特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当严格执行安全技术规范和管理制度，保证特种设备安全。

[18]《特种设备安全监察条例》（国务院令第373号）,2003年6月1日起施行，2009年1月修订。其中第三十九条第二款规定“特种设备作业人员在作业中应当严格执行特种设备的操作规程和有关的安全规章制度。”

[19]国家质量技术监督检验检疫总局《特种设备使用管理规则》，TSG08-2017,2017年1月16日颁布。其中2.4管理人员和作业人员2.4.4.1作业人员职责中规定：“......（1）严格执行特种设备有关安全管理制度，并且按照操作规程进行操作；......”

[20]《天津市高处作业安全管理规定》第十一条：每次高处作业前，生产经营单位必须安排专人进行旁站式监护，监护人员应对作业人员进行安全交底，告知从业人员作业现场存在的高处作业危险因素、实施的安全防护措施、应佩戴的劳动防护用品等内容，交底人员和被交底人员应签字确认。监护人员应在高处作业前检查针对性安全防护措施是否落实到位；在作业过程中监督作业人员正确佩戴、使用安全防护用品，制止作业人员的不安全行为等。 因作业必需，临时拆除或变动安全防护设施时，应经监护人员同意，并采取相应的防护措施，作业后应立即恢复。

[21]《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第一款第（一）项：对事故发生负有责任的单位的主要负责人未依法履行职责或者负有领导责任的，依照下列规定处以罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分：（一）发生一般事故，处上一年年收入百分之三十的罚款。