“社区医生的水平行吗？开的药靠谱吗？花钱少了疗效会打折扣吗？”

如何做好慢病管理是个世界性难题。近两年来，天津积极探索用数字化等手段来攻坚。眼下，由市卫生健康委牵头打造的“天津市基层数字健共体”慢病管理模式试点整半年，8万余名糖尿病等慢病患者经过管理指导，不仅身心健康得到改善，花钱还少了。新模式有望明年底实现津城全覆盖。全市数十万糖尿病患者将最先受益。

从病重“糖友”到“抗糖明星”

家住滨海新区中塘镇的刘汉苓，患糖尿病3年多了，人遭罪，全家跟着“吃挂落儿”。有慢病遗传史的马云荣，2型糖尿病8年，办理“门特”后每月买药还得花一两百元。今年5月，社区医院的大夫告诉她们，“天津市基层数字健共体慢病管理中心”在她们社区卫生服务中心搞试点，开展糖尿病门诊特定疾病按人头付费项目，她们如果签约入组，会有专门的管护团队来服务，社区医生作为“家医守门人”具体负责，给看病、开药、健康管理，不仅方便，还可能省钱……两位阿姨半信半疑：谁不想找大医院的大大夫，社区医生的水平行吗？开的药靠谱吗？花钱少了疗效会打折扣吗？

面对慢病患者的“灵魂三问”，中塘镇社区卫生服务中心副主任魏承发说：您先感受一下就知道了。

签约时，刘阿姨血糖空腹最高11.8，餐后两小时13.4。她感叹住在郊区，医疗环境跟市里没法比，这三年每天打4次胰岛素，吃降糖药，肚皮上针眼密密麻麻，可血糖一直降不下来。马阿姨的初诊空腹血糖是8点多，她的公公、老公都有糖尿病，她有点认命了，心想世上哪有疗效又好、花钱又少的好事呢。

签约后，两位阿姨很快接受了一系列服务：

家医团队的健康管理师整合了她们的公卫、医疗、健康管理数据，为她们建立了全面的动态的电子健康档案，说是便于医生在诊疗时有精准的判断，并开具相应的“健康处方”。

社区主管医生根据刘阿姨的体检数据和身体情况，给她调整了用药。这之前，她已经2年没调整过了。马阿姨的用药先没给改，她主要接受健康管理师刘蓓蓓无微不至的呵护。

“我主要提醒她要迈开腿、管住嘴，不要乱吃，要会吃。”刘蓓蓓说，两位阿姨每餐吃啥、吃多少，她都会用心指导。

管护团队还把两位阿姨拉进“中塘医院健康管理群”，请她们在微信群里打卡，记录每天血糖变化，遇到任何问题，都可随时随地线上咨询。

经过1个月的标准化管理，马云荣的空腹血糖很快降到了6左右。心理压力更大的刘汉苓，血糖数据也在明显好转。俩人渐渐不需要督促，每天自觉测血糖，把数据上传系统，运动和饮食也规律多了。她们跟家医团队的医生、健管师慢慢成了朋友，有时甚至连买根胡萝卜也乐呵呵地发微信请教。

如今半年多过去，刘阿姨的血糖稳定在了空腹5—6.9之间、餐后在7—10之间。马阿姨的血糖指标也没有反弹。俩人身体好了不说，药费还省了约60%。她们一下子成了当地小有名气的“抗糖”明星。

解答“灵魂三问”

现在，如果再有人提“灵魂三问”，刘阿姨她们就会抢着回答。

第一问：社区医生的水平行吗？

“面对你的是一个社区医生，其实他背后是一个团队。”刘阿姨说，上个月，她的一名“糖友”身体不适，社区医生检查后认为他的并发症非常严重，必须迅速到系统内的三甲医院就诊。这位患者将信将疑，但为“图个安心”还是答应了，结果刚到医院就晕倒了……待他从ICU出院后，又被无缝衔接转回社区医院。后来这名“糖友”逢人便说，是社区医生救了他一命！

刘阿姨签约的“健共体慢病管理中心”，是天津市基层数字健共体的成员服务机构。后者是去年4月，在天津市卫生健康委主导下，天津微医互联网医院与全市267家基层医疗卫生机构共同组建的、以健康为中心的紧密型医共体。中塘镇社区卫生服务中心，是天津市最早试点慢病管理中心的医院之一。

“在数字健共体系统里，我们基层医院跟上级医院信息共享。上级医院的医生会参与会诊、转诊，将来还能实现社区医院把患者检验样本送到上级医院，由上级医院统一检验，数据回传到基层医院，免得患者自己往大医院跑。”魏承发解释，目前基层医院还丰富了糖尿病相关并发症筛查项目，目的是“以筛促防”，让并发症早发现早治疗。

去年新冠肺炎疫情暴发以来，中塘镇的慢病患者自发做起了义务宣传：身体不适先去社区医院，听家门口医生的准没错，毕竟社区医院现在和大医院是连着的。

一直以来困扰各方的分级诊疗，在慢病管理领域悄悄破冰。

第二问：开的药靠谱吗？

马云荣说：“咱不用操那个心。社区医生开的方子，都有专门的审方团队把关。”

审方的流程，是天津市基层数字健共体为市民、医院、医保服务的秘诀。据了解，社区医生的方子会流转到健共体“云药房”，首先由智能系统和健共体专职审方团队对每一单药方进行处方审核，目的是精准用药，并减轻患者经济负担。如果审核没问题，方子才会转到药房，患者才可取药。审方的时效性已非常高，患者取药不会受影响。

第三问：花钱少了疗效会打折扣吗？

患者对此最有发言权。在中塘镇，像刘阿姨、马阿姨那样身体明显改善的患者不下百人。

魏承发说，糖尿病的管理要先从生活方式上干预，再从药物上调整，少吃药对患者的身体还有一定好处。他回忆曾遇到过几例患者主动要求多开药的，其理由是“不吃药不放心”，都被苦口婆心劝住了。他说，至少70%的患者通过调整饮食习惯（或结构），20%的患者通过适宜的运动，再加上药物治疗，都能明显改善健康状况。只有不到20%的患者完全依赖药物去控制病情。“因此，提高患者自我管理能力至关重要。院内院外协同，不少患者用药减少了，医疗负担自然也就减轻了。”

先后采访西青区赤龙、中北以及南开区嘉陵道和河西区陈塘庄等开展试点的社区卫生服务中心，了解到的慢病患者健管效果也都是如此。陈塘庄社区卫生服务中心主任张荣慧说：“最让人鼓舞的，是所有的数据指标每天都在向更好的方向增长。”

目前，全市已有44家社区卫生服务中心开展试点，到明年年底，随着健共体慢病管理中心在全市267家基层医院陆续落地，天津所有的“糖友”都能享受到这一数字化贴身服务。